Cinco de las tácticas más frustrantes que usan las aseguradoras de salud y por qué existen

Estados Unidos ha logrado grandes avances en la obtención de un mayor número de personas aseguradas desde que entró en vigor la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) en 2014. La proporción de estadounidenses sin seguro de entre 18 y 64 años de edad se redujo del 18% antes de la ACA al 9.5% en 2022. Y las afecciones preexistentes ya no impiden la cobertura ni dan lugar a un aumento de las primas.

Sin embargo, incluso para quienes tienen seguro médico, la cobertura no garantiza el a la atención, y mucho menos a una atención de alta calidad y asequible. Las investigaciones muestran que 1 de cada 3 estadounidenses que buscan atención médica informan que retrasan o renuncian al tratamiento debido a las "cargas istrativas" de lidiar con el seguro médico y el sistema de atención médica, lo que crea barreras adicionales más allá de los costos.

Algunas de estas son tareas básicas, como programar citas. Pero otras se relacionan con estrategias que utilizan las aseguradoras de salud para determinar la atención que sus pacientes podrán recibir, tácticas que a menudo son impopulares tanto entre los médicos como entre los pacientes.

Además, más del 40% de los estadounidenses menores de 65 años tiene planes con pagos elevados, lo que significa que los pacientes se enfrentan a importantes costos iniciales para utilizar la atención. Como resultado, casi una cuarta parte no puede costear la atención a pesar de estar asegurado.

Como estudiosos de la calidad y las políticas de atención sanitaria, indagamos en cómo la asequibilidad y el diseño del seguro médico afectan la salud de las personas, así como a lo que deben pagar de sus bolsillos. Nos gustaría analizar cinco de las estrategias más comunes que utilizan las aseguradoras de salud para garantizar que la atención sea médicamente necesaria, rentable o ambas cosas.

En el mejor de los casos, estas prácticas ayudan a garantizar que se preste la atención adecuada al menor costo posible. En el peor de los casos, estas prácticas son excesivamente onerosas y pueden ser contraproducentes, privando a los pacientes asegurados de la atención que necesitan.

1. Rechazos de reclamaciones

La estrategia de rechazo de reclamaciones ha recibido mucha atención tras el asesinato del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, en parte porque la aseguradora tiene tasas de rechazo más altas que sus pares. En general, casi el 20% de los estadounidenses con cobertura a través de los mercados de seguros de salud creados por la ACA tuvo una reclamación rechazada en 2021.

Si bien la denegación puede estar justificada en algunos casos, como si un servicio en particular no está cubierto por ese plan (lo que representa el 14% de las denegaciones de reclamaciones dentro de la red), más de las tres cuartas partes de las denegaciones en 2021 no indicaron un motivo específico. Esto sucede después de que el servicio ya se haya prestado, lo que significa que a los pacientes se les envía una factura por el monto total cuando se rechazan las reclamaciones.

Si bien la ACA exigió procesos estandarizados para apelar las reclamaciones, los pacientes a menudo no comprenden o no se sienten cómodos al abordar una apelación. Incluso si comprenden el proceso, abordar todo el papeleo y la logística de una apelación lleva mucho tiempo. Las brechas por ingresos y raza a la hora de presentar y ganar apelaciones solo profundizan la desconfianza entre quienes ya luchan por obtener la atención adecuada y llegar a fin de mes.

2. Autorización previa

La autorización previa requiere que los proveedores obtengan la aprobación previa de la aseguradora antes de realizar un procedimiento o istrar un medicamento, bajo el pretexto de la “necesidad médica”, así como para mejorar la eficiencia y la calidad de la atención.

Aunque es lógico ser prudente con los procedimientos y medicamentos de alto costo, en la práctica estas políticas pueden provocar demoras en la atención o incluso la muerte.

Además, el creciente uso de la inteligencia artificial en los últimos años para agilizar la autorización previa ha sido objeto de escrutinio. Esto incluye una demanda colectiva de 2023 presentada contra UnitedHealthcare por denegaciones algorítmicas de atención de rehabilitación, lo que impulsó al gobierno federal a emitir nuevas pautas.

La Asociación Médica Estadounidense descubrió que el 95% de los médicos informa que lidiar con la autorización previa aumenta “algo” o “significativamente” el agotamiento del médico, y más del 90% cree que el requisito afecta negativamente a los pacientes. Los médicos encuestados por la asociación también informaron que más del 75% de los pacientes “a menudo” o “a veces” no seguía la atención recomendada debido a problemas con las autorizaciones previas.

Los médicos y su personal pueden lidiar con docenas de solicitudes de autorización previa por semana en promedio, lo que les quita tiempo y atención a la atención del paciente. Por ejemplo, hubo casi dos solicitudes de autorización previa por cada afiliado de Medicare Advantage en 2022, o más de 46 millones en total.

3. Redes más pequeñas

Los planes de seguro médico contratan a médicos y hospitales para formar sus redes, y la ACA les exige que "garanticen una selección suficiente de proveedores".

Si un plan tiene una red demasiado pequeña, los pacientes pueden tener dificultades para encontrar un médico que acepte su seguro, o pueden tener que esperar más tiempo para obtener una cita.

A pesar de la supervisión y regulación estatal, la amplitud de las redes de planes se ha reducido significativamente con el tiempo. Casi el 15% de los planes de HealthCare.gov no tenía médicos dentro de la red para al menos una de las nueve especialidades principales, y más del 15% de los médicos que figuraba en los directorios de proveedores de atención istrada de Medicaid no atendían a pacientes de Medicaid. Los directorios de proveedores inexactos amplifican el problema, ya que los pacientes pueden elegir un plan basándose en información incorrecta y luego tener problemas para encontrar atención.

4. Facturación sorpresa

La Ley llamada en inglés 'No Surprises' entró en vigencia en 2022 para proteger a los consumidores contra facturas inesperadas por atención recibida fuera de la red. Estas facturas generalmente vienen con un deducible más alto y un máximo de desembolso personal que generalmente es el doble de alto que la atención dentro de la red, así como tasas de coaseguro más altas.

Antes de esa ley, el 18% de las visitas de emergencia y el 16% de las estadías en el hospital dentro de la red generaban al menos una factura sorpresa.

Si bien la Ley 'No Surprises' ha ayudado a abordar algunos problemas, una brecha notable es que no se aplica a los servicios de ambulancia. Casi el 30% de los traslados de emergencia y el 26% de los traslados que no son de emergencia pueden haber resultado en una factura sorpresa entre 2014 y 2017.

5. Los beneficios de farmacia

Las compañías de seguros de salud más grandes tienen sus propios es de beneficios de farmacia.

Tres de ellas (CVS Caremark de Aetna, Express Scripts de Cigna y Optum Rx de UnitedHealthcare) procesaron casi el 80% del total de recetas dispensadas por las farmacias de Estados Unidos en 2023.

Más allá de cómo la concentración del mercado afecta la competencia y los precios, la propiedad de los es de beneficios de farmacia por parte de las aseguradoras explota una laguna en la cantidad que las aseguradoras deben gastar en atención al paciente.

La ACA requiere que las aseguradoras mantengan una tasa de pérdida médica del 80% al 85%, lo que significa que deben gastar entre 80 y 85 centavos de cada dólar de primas en atención médica. Los productos farmacéuticos representan una parte cada vez mayor del gasto en atención médica, y los planes pueden mantener ese dinero dentro de la empresa matriz a través de los es de beneficios farmacéuticos que poseen.

Además, los es de beneficios farmacéuticos inflan los costos de los medicamentos para pagar de más a sus propias farmacias integradas verticalmente, lo que a su vez significa mayores costos de bolsillo basados en los precios inflados. La mayoría de los es de beneficios farmacéuticos también impiden que los programas de asistencia para copagos de los fabricantes de medicamentos cuenten para la participación en los costos de los pacientes, como los deducibles, lo que prolonga el tiempo que los pacientes tienen que pagar de su bolsillo.

Objetivos de las políticas versus la realidad

A pesar de lo mucho que ha avanzado Estados Unidos en asegurar que la mayoría de los estadounidenses tengan a un seguro médico asequible, estar asegurado no es suficiente cada vez más para garantizar el a la atención y los medicamentos que se necesitan.

La industria informa que los márgenes de ganancia son solo del 3% al 6%, pero los miles de millones de dólares en ganancias que obtienen cada año pueden parecer para muchos un resultado directo de las luchas diarias que enfrentan los pacientes para obtener la atención que necesitan.

Estas tácticas de las aseguradoras pueden afectar negativamente la salud de los pacientes y su confianza en el sistema de atención de salud, lo que deja a los pacientes en circunstancias inimaginablemente difíciles. También socava el objetivo del gobierno de ofrecer atención sanitaria asequible para todos.

* Monica S. Aswani es profesora adjunta de istración de servicios de salud, Universidad de Alabama en Birmingham.
* *Paul Shafer es p rofesor adjunto de derecho, política y gestión de la salud, Universidad de Boston.

Este artículo fue publicado inicialmente en The Conversation. Puedes leer en inglés el original.

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